Loting in de geneeskunde,

KNAW Themaconferentie, 16-09-13.

Pieter J.D. Drenth, em. hoogleraar Vrije Universiteit Amsterdam,

Voorzitter Commissie Toelating Numerus Fixus Opleidingen, 1996-1997.

Toen Minister Schippers vorig jaar ferm aankondigde: “De loterij wordt afgeschaft. Studenten geneeskunde worden nu geselecteerd op kwaliteit en motivatie” leek de aloude discussie over de balans tussen loten en selectie in het voordeel van selectie beslecht. Overigens had in 2004 de toenmalige staatssecretaris Nijs, mede dank zij de verrassende steun van de PvdA, deze deur al op een ruime kier gezet. Ook het indertijd (in 1978) gekozen compromis ‘gewogen loting’ lijkt het onderspit te delven. Mij lijkt dit niet verstandig en ik geef hierbij graag de argumenten voor dit oordeel.

Indertijd was de keuze van gewogen loting een antwoord op de vraag hoe de toelating geregeld moest worden voor geneeskundestudies waarvoor veel meer belangstelling bestond dan er plaatsen beschikbaar waren. Het compromis was een brug tussen twee ogenschijnlijk onverenigbare oevers: (a) voor de studie geneeskunde moeten de studenten worden geselecteerd op basis van hun kans op succes (utiliteitsmodel), en (b) iedere gekwalificeerde VWO gediplomeerde met juiste pakket heeft hetzelfde recht te worden toegelaten tot de studie van zijn of haar keuze, en bij een beperkt aantal plaatsen dient dus te worden geloot (rechtvaardigheidsmodel). De politiek breed gedragen oplossing ‘gewogen loting’, waarbij een hoger gemiddeld eindcijfer VWO de kans op toelating verhoogt, doet voor een deel zowel recht als onrecht aan beide standpunten.

In 1997 vroeg Minister Ritzen mij voorzitter te worden van een Commissie Toelating Numerus Fixus Opleidingen, die de selectie bij deze opleidingen, inclusief het ‘lotingsysteem’, nog eens tegen het licht diende te houden. Er was onrust. Ontevredenheid van (ouders van) uitgelote studenten, verenigd in een pressiegroep ‘lotgenoten’, en verontwaardiging, ook in de media, over de uitloting van een studente Meike Vernooy met een eindexamen-gemiddelde van 9 voedden een meer algemeen verzet binnen de geneeskunde tegen het lotingsysteem, dat werd beleefd als een weinig doortastende en kleinhartige aanpak, niet goed passend bij een kwaliteitsgerichte en veeleisende opleiding geneeskunde. In de discussie speelde meer emotionaliteit dan rationaliteit.

Onder andere op grond van het advies van deze Commissie, zijn enkele aanpassingen in het systeem aangebracht (o.a. met een gemiddelde van 8 of hoger direct toelaten, wat zwaarder gewicht toekennen aan eindexamencijfers, geen deficiënties, geen hardheidsclausule, enige ruimte voor eigen selectie per universiteit), maar is na ampele discussies in principe toch gekozen voor handhaving van het centrale gewogen loting systeem. Dit systeem werd uiteindelijk nog steeds het meest doelmatig en rechtvaardig geacht.

Thans is er dus opnieuw discussie. Est ce que l’histoire se répète?

Laten we in deze discussie meer radicale alternatieven, zoals de volledige afschaffing van de numerus fixus (wel eerlijk maar te grote belasting voor de onderwijscapaciteit van universiteiten), eventueel met het verleggen van de selectie van de entrée naar de propedeuse (blijft een zware belasting voor het eerste jaar; bovendien creëert dat een ander ethisch probleem: mag je studenten die geslaagd zijn voor de propedeuse alsnog afwijzen? ), of een zowel ondoelmatige als unfaire rem op de toeloop door fors verhoogde collegegelden voor geneeskunde een moment terzijde leggen. Het is duidelijk is dat er for the time being, ondanks een verruiming van het aantal plaatsen, sprake blijft van een noodzakelijke beperking van het aantal toe te laten studenten. Dit probleem wordt bij afschaffing van (gewogen) loting geacht te worden opgelost door selectie op kwaliteit en motivatie.

Welke middelen staan ons daarbij ten dienste?

Motivatietests.

Er zijn bij mijn weten geen praktisch bruikbare motivatietests voor geneeskunde beschikbaar. Is motivatie dan niet belangrijk in de geneeskundige opleidingen? Wel degelijk! In feite blijkt uit gegevens dat de oorzaak van het staken van de studie veelal niet is gelegen in een gebrek aan intellectuele capaciteiten, maar in een verlies aan interesse, tegenvallende verwachtingen, gebrek aan discipline, financiële of relatieproblemen, ‘verzanden’ in studentenleven e.d. Iedere studentendecaan kan daarover meepraten: inderdaad veelal motivationele problemen. Het probleem is echter dat het hierbij gaat om een situatieve door tijd en omstandigheden bepaalde motivatie, en niet een blijvende stabiele persoonstrek (zoals achievement motivation) die je bij de entrée kunt meten, en op basis waarvan goede voorspellingen mogelijk zouden zijn. Naar analogie van het onderscheid ‘state anxiety’ en ‘trait anxiety’ zou je kunnen spreken van ‘state motivation’ en ‘trait motivation’. Bij problemen in de studie geneeskunde gaat het dan vooral om de eerste vorm. Specifieke vragen naar interesse in en gemotiveerdheid voor de studie geneeskunde zullen bovendien zozeer lijden aan de kwaal van doorzichtigheid en ‘fakability’ dat ze daarom alleen al voor selectie niet bruikbaar zijn.

Interview voor de bepaling van interesse, gedrevenheid en persoonlijke geschiktheid

Dan maar via een (veel tijd en moeite kostend) toelatingsgesprek, waarin al of niet ondersteund door essays of motivatiebrieven, de gedrevenheid, interesse en persoonlijke geschiktheid voor studie en beroepsuitoefening in de geneeskunde wordt geschat , zoals door vele docenten geneeskunde wordt bepleit?

Hier doet zich toch een merkwaardige tegenstrijdigheid voor. Bona fide geneeskundigen houden altijd warme pleidooien voor het belang van wetenschappelijk getoetste inzichten en praktijken, van ‘evidence based medicine’. Maar als ze zich dan op het terrein van een andere discipline – in dit geval de psychologie – begeven, dan laten ze die wetenschappelijke strengheid varen en wordt kritiekloos ingestemd met het wijd verbreide misverstand dat een interview belangrijke inzichten in het toekomstig gedrag van sollicitanten zou opleveren. Als er in het empirisch onderzoek van selectie en beoordeling één ding duidelijk is geworden, dan is het wel dat ongestandaardiseerde intake-interviews gericht op de meting van persoonskenmerken als motivatie, inzet, aanpassing e.d. ondanks een hoge graad van schijnvaliditeit en subjectieve zekerheid, een zeer geringe betrouwbaarheid en begripsvaliditeit, en een zeer lage voorspellende waarde hebben. Het intuïtieve brein van een interviewer is een slechte voorspeller. Dat is ‘evidence based psychology’.

Intelligentie.

Is de meting van intelligentie dan een oplossing?

Helaas geven vrijwel alle studies naar de relatie tussen intelligentietestscores en studieresultaten in de geneeskunde wat dit betreft weinig reden tot optimisme: lage tot zeer lage correlaties. Daarvoor zijn wel goede oorzaken aan te wijzen. Ten eerste hebben we in Nederland met VWO leerlingen met een geëigend pakket te maken met een reeds sterk geselecteerde groep. Deze aanzienlijke ‘restriction of range’ doet de correlatie sterk afnemen. Ten tweede hebben we boven reeds gezien dat zeer weinig studenten afhaken vanwege het intellectueel niet kunnen bijbenen van de studie; studiestakers hebben andere problemen. Ten derde is de student een discipulus oeconomicus geworden: de bolleboos besteedt minder tijd aan de voorbereiding dan de minder begaafde, en haalt zo ook een zeven. Hoe dan ook, intelligentietests zijn geen bruikbare instrumenten voor de selectie in Nederland. Daar komt nog bij de overweging dat men, als men inzet en inspanning wilt stimuleren, eerder performance en verdiensten zou moeten honoreren dan aspecten waar je geen invloed op kunt uitoefenen, zoals intelligentie.

Educational achievement tests.

Komen misschien speciaal te ontwerpen ‘educational achievement tests voor geneeskunde’ , zoals bv. ontworpen door de Amerikaanse Educational Testing Service in aanmerking?

Deze zijn niet bij voorbaat kansloos. Maar ten eerste is het de vraag of ze meerwaarde (incremental validity) hebben boven de beschikbare eindexamencijfers en ten tweede vereisen ze een enorme professionele voorbereiding. Deze tests moeten namelijk ieder jaar opnieuw ontwikkeld worden (bekendheid leidt tot fraude). Bij het CITO in Arnhem zijn tientallen en bij het ETS meer dan honderd professionele krachten full time bezig met een dergelijke taken. Hoe zullen de amateuristisch toegeruste universiteiten ooit deze klus klaren?

Eindexamencijfers.

Blijft over de eindexamencijfers zelf.

Die zijn wel van belang. In ons onderzoek ten behoeve van bovengenoemd rapport vonden we een significante samenhang tussen gemiddeld eindexamencijfer en studieresultaten in geneeskundestudies. Wel waren de correlaties niet al te hoog. Bovendien ging het bij de studieresultaten eerder om het tempo van de studie dan om de resultaten zelf. Ook werden de correlaties lager naarmate de meting van de studieresultaten verder in de studie lag; de samenhang met doctoraal examencijfers was vrijwel verdwenen. Daarbij komt dat, wellicht door de VWO-pre-selectie én door kwaliteit en de gestructureerdheid van de opleiding, ook de studenten uit de laagste lotingscategorieën (tussen 6 en 7) nog een zeer gerede kans maakten de studie te voltooien. Ik heb geen redenen om aan te nemen dat dit beeld recentelijk drastisch is gewijzigd.

Positieve missers.

Dit brengt ons bij het laatste probleem: Een wetmatigheid bij selectie met matige voorspellers is dat men, om de succes ratio te verhogen een aanzienlijke groep kandidaten moet afwijzen die ook succesvol zouden zijn geweest (positieve missers). Anders gezegd, succesvol selecteren van geneeskunde studenten op basis van geschiktheid kan alleen maar plaatsvinden door een zeer grote groep kandidaten die niet veel minder kans op succes zouden hebben gehad naar huis te sturen. Een sociaal en ethisch gezien toch moeilijk acceptabele gang van zaken.

Mijn conclusie is derhalve: zolang er in Nederland een numerus fixus bij geneeskundige studies bestaat lijkt mij een vorm van gewogen loting het meest doelmatige, faire en wetenschappelijk verantwoorde systeem van selectie van studenten voor deze studies

Amsterdam, Sept. 2013.

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google photo

Je reageert onder je Google account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s